مبادئ عامة حول معالجة الجروح – General Principles of Wound Healing

Although there are many types of wounds, most undergo similar stages in healing that are mediated by cytokines and other chemotactic factors within the tissue. The duration of each stage varies with the wound type, management, microbiologic, and other physiologic factors. There are three major stages of wound healing after a full-thickness skin wound.

على الرغم من اختلاف أنماط الجروح فإن مراحل تطور شفائها يتشابه بتوسط عوامل كيماوية تكتيكية، مثل مادة السيتوكيناز وعوامل كيماوية أخرى تتوافر بشكل طبيعي في النسج، و تختلف فترات كل مرحلة باختلاف كل من (نوع الجرح، التعامل مع الجرح، التداخل العضوي المجهري، وعوامل فيولوجية أخرى)، نستطيع تمييز ثلاثة مراحل أساسية لشفاء الجروح عند حدوث جرح قطعي في كامل سماكة الجلد.

Inflammation is the first stage of wound healing. It can be divided into several phases, resulting in the control of bleeding and the resolution of infection. During the initial phase, vasoconstriction occurs immediately to control hemorrhage, followed within minutes by vasodilation. During the second phase, cells adhere to the vascular endothelium. Within 30 min, leukocytes migrate through the vascular basement membrane into the newly created wound. Initially, neutrophils predominate (as in the peripheral blood); later, the neutrophils die off and monocytes become the predominant cell type in the wound. Debridement is the next phase of wound healing. Although neutrophils phagocytose bacteria, monocytes, rather than neutrophils, are considered essential for wound healing. After migration out of the blood vessels, monocytes are considered macrophages, which then phagocytose necrotic debris. Macrophages also attract mesenchymal cells by an undefined mechanism. Finally, mononuclear cells coalesce to form multinucleated giant cells in chronic inflammation. Lymphocytes may also be present in the wound and contribute to the immunologic response to foreign debris.

أولا: الالتهاب: هو المرحلة الأولى من شفاء الجرح، ويمكن تقسيم هذه المرحلة أيضا إلى عدة أطوارالتي قد تكون متسببة عن طريقة التحكم بالنزيف ومآل العدوى.

خلال الطور الابتدائي يحدث انقباض (تضيق) الأوعية الدموية مباشرة للتحكم بالنزف، يتبع ذلك توسعها ثانية بعد عدة دقائق. خلال الطور الثاني تلتصق الخلايا ببطانة الأوعية. وخلال 30 دقيقة، تهاجر الكريات البيضاء من الغشاء القاعدي للأوعية الدموية باتجاه الجرح الحادث.

مبدأيا تسيطر الكريات البيضاء العدلات (كما يحدث بالدم المحيط)، ثم بعد ذلك تموت العدلات وتسيطر وحيدات النواة في محيط الجرح.

التنظيف (التنضير): هي المرحلة الثانية من شفاء الجرح، على الرغم من أن العدلات تبلعم البكتريا ووحيدات النواة بالاضافة إلى العدلات نفسها، فهي تعتبر عاملا ضروريا لشفاء الجروح، وتصنف الخلايا وحيدة النواة بعد هجرتها للأوعية الدموية على أنها بالعات وتعمل بعد ذلك على تنظيف تنكرزات الجرح، تجذب البالعات أيضا الخلايا الوسيطة (الميزنشيمية) بآلية غير معروفة.

أخيرا تلتحم الخلايا وحيدة الخلية مع بعضها لتشكل خلايا متعددة النوى عملاقة في حالات الالتهابات المزمنة، كما يمكن أيضا أن تتواجد الخلايا اللمفاوية في الجرح للمساهمة في الاستجابة المناعية كرد فعل على التنكرزات (حطام الأنسجة) الغريبة.

Proliferation is the second stage of wound healing. It consists of fibroblast, capillary, and epithelial proliferation phases. During the proliferation stage, mesenchymal cells transform into fibroblasts, which lay fibrin strands to act as a framework for cellular migration. In a healthy wound, fibroblasts begin to appear ~3 days after the initial injury. These fibroblasts initially secrete ground substance and later collagen. The early collagen secretion results in an initial rapid increase in wound strength, which continues to increase more slowly as the collagen fibers reorganize according to the stress on the wound.

Migrating capillaries deliver a blood supply to the wound. The center of the wound is an area of low oxygen tension that attracts capillaries following the oxygen gradient. Because of the need for oxygen, fibroblast activity depends on the rate of capillary development. As capillaries and fibroblasts proliferate, granulation tissue is produced. Because of the extensive capillary invasion, granulation tissue is both very friable and resistant to infection.

Epithelial cell migration begins within hours of the initial wound. Basal epithelial cells flatten and migrate across the open wound. The epithelial cells may slide across the defect in small groups, or “leapfrog” across one another to cover the defect. Migrating epithelial cells secrete mediators, such as transforming growth factors α and β, which enhance wound closure. Although epithelial cells migrate in random directions, migration stops when contact is made with other epithelial cells on all sides (ie, contact inhibition). Epithelial cells migrate across the open wound and can cover a properly closed surgical incision within 48 hr. In an open wound, epithelial cells must have a healthy bed of granulation tissue to cross. Epithelialization is retarded in a desiccated wound.

ثانيا: التكاثر هو المرحلة الثانية من عملية شفاء الجرح، تتضمن تكاثر خلايا مولدة الليفين والأوعية الشعرية والخلايا الظهارية، وخلال هذه المرحلة تتحول الخلايا الوسيطة (الميزنشيمية) لتصبح خلايا مولدة الليفين التي تطلق خيوط الليفين لتشكل إطارا للحد من هجرة الخلايا.

في الجرح السليم يبدأ ظهور الفبرين (الليفين) خلال 3 أيام من الجرح الابتدائي. تفرز مولدات الليفين مبدأيا المادة الأساسية التي تتحول لاحقا إلى الكلولاجين، وينتج الافراز المبكر للكولاجين زيادة سريعة في قوة الجرح وتستمر بتزايد بطيء بتنظيم خيوط الكولاجين تبعا للشد المطبق على الجرح.

تزود الشعيرات الدموية المهاجرة الجرح بالدم، ولكن مركز الجرح يكون فقيرا بتركيز الاكسجين الأمر الذي يجذب الشعيرات الدموية متتبعة انخفاض نسبة الاوكسجين، وبسبب الحاجة للاوكسيجين تعتمد فعالية الخلايا المولدة لليفين على تطور الشعيرات الدموية، وبتكاثر الشعيرات والخلايا المولدة لليفين يتشكل النسيج الحبيبي. ويكون النسيج الحبيبي هشا جدا ومقاوما للعدوى بسبب الغزو الشعيري الزائد للأوعية الدقيقة.

تبدأ هجرة الخلايا الظهارية مع بداية تشكل الجرح، إذ تتسطح الخلايا الظهارية القاعدية وتهاجر عبر الجرح المفتوح، ويمكن أن تنسل الخلايا عبر الخلل (الجرح) بمجموعات صغيرة أو تشكل ما يسمى بـ (قفزة الضفدع) واحدة فوق الأخرى لتغطية الأذى.

تفرز الخلايا الظهارية المهاجرة مواد وسيطة كمحفزات النمو والتحور من النمط الفا وبيتا التي تعزز اغلاق الجرح.

وبالرغم من عشوائية اتجاه هجرة الخلايا الظهارية تتوقف الهجرة حالما تتصل الخلايا الظهارية المهاجرة بخلايا ظهارية أخرى سليمة في كل الاتجاهات (أي مايسمى بـالكبح بالتماس).

تهاجر الخلايا الظهارية عبر الجروح المفتوحة ويمكنها تغطية الشقوق الجراحية بكفاءة خلال 48 ساعة، أما في الجروح المفتوحة فيجب توفر أرضية سليمة من من الأنسجة الحبيبية للعبور، وتتراجع كفاءة الاندمال بالنسيج الظهاري بجفاف الجرح.

Remodeling is the final stage of wound healing. During this period, the newly laid collagen fibers and fibroblasts reorganize along lines of tension. Fibers in a nonfunctional orientation are replaced by functional fibers. This process allows wound strength to increase slowly over a long period (as long as 2 yr). Most wounds remain 15%–20% weaker than the original tissue. However, the urinary bladder and bone regain 100% of their original strength after wounding and repair.

ثالثا: إعادة الهيكلة: وهي المرحلة النهائية من شفاء الجرح، وخلال هذه المرحلة يعاد انتظام الكولاجين الحديث والخلايا المشكلة للفبرين والفبرين على طول اتجاه توتر الجرح، والألياف التي تكون باتجاه غير وظيفي تستبدل بألياف كفوءة، وتتيح هذه العملية قوة الجروح وتزداد هذه القوة ببطء على فترا ت طويلة (حوالي سنتين). معظم الجروح تكون أضعف بنسبة 15%-20% من النسيج الأصلي، مع العلم أن نسيج المثانة والنسيج العظمي يسترد نسبة 100% من المتانة الأصلية بعد إصلاح جروحها.

Last full review/revision March 2015 by Kevin P. Winkler, DVM, DACVS

تمت المراجعة الكاملة للبحث في شباط 2015 من قبل كيفين ب وينكلير.